^
Группа железодефицитных анемий объединяет многочисленные, различной этиологии анемические синдромы, основным патогенетическим фактором которых является недостаток железа в организме (сидеропения, гипосидероз).
Гипосидероз в широком смысле этого слова означает не только анемию на почве нарушения гемоглобинообразования. Истощение тканевых резервов железа приводит к расстройству окислительно-восстановительных процессов в тканях, что выражается в виде трофических нарушений со стороны эпителиальных покровов кожи (сухость), ногтей (ненормальный рост, койлонихия), волос (выпадение) и слизистых оболочек — языка (атрофический глоссит), пищевода (дисфагия), носоглотки (зловонный насморк — атрофический ринит, озена), извращении вкуса (геофагия, pica chloratica) и обоняния.
Причинами развития гипосидероза могут быть как экзогенные факторы — алиментарная недостаточность железа, так и эндогенные причины (рис. 39а).
Примером экзогенной недостаточности железа могут служить анемия недоношенных детей, наблюдаемая в первые 3—4 месяца жизни, и алиментарная железо-дефицитная анемия детей в возрасте 6—18 месяцев, редко позже, находящихся на однообразном молочном питании, особенно при искусственном вскармливании коровьим или козьим молоком. Предрасполагающим фактором в развитии железодефицитных анемий раннего детского возраста является врожденный дефицит железа у детей, родившихся от анемичных матерей с истощенными запасами железа.
В редких случаях экзогенная недостаточность железа может встречаться и у взрослых при общем недостаточном питании или при длительном соблюдении диеты (например, молочной) с ограниченным содержанием железа.
Значительно чаще встречаются случаи эндогенной недостаточности железа. Основной причиной эндогенного гипосидероза являются либо повышенные потери, либо повышенное потребление, либо недостаточное усвоение железа.
Повышенные потери железа наблюдаются главным образом при патологических кровопотерях, особенно повторных, длительных и значительных. Физиологические кровопотери — менструации — при нормальном балансе железа в организме не ведут к гипосидерозу. Однако при наличии дополнительных факторов (ахлоргидрии, поносов), нарушающих усвоение экзогенного (пищевого, лекарственного) железа, и нормальные месячные кровопотери могут служить причинным фактором, приводящим к истощению «железного фонда» организма и развитию железодефицитной анемии.
Повышенное потребление железа в физиологических условиях происходит в периоды роста, а у женщин — в периоды беременности, лактации. И в этих случаях, как правило, не отмечается явлений гипосидероза. Последние, однако, в порядке исключения могут развиться при наличии дополнительных факторов, например низкого исходного уровня резервного, resp. тканевого, железа, что в свою очередь может наблюдаться в связи с имевшими место кровопотерями, поносами и т. п. Факторами, предрасполагающими к развитию железодефицитной анемии, являются также либо чрезмерный рост, либо (у девочек) дизовариальные меноррагии, либо (у женщин) повторные роды, метроррагии и т. п. В этих случаях генез «железной недостаточности» связан как с ненормально повышенным расходованием железа, так и с патологически повышенной кровопотерей.
Рис. 39а. Причинные факторы развития железодефицитной анемии.
Дефицит железа может развиться и на почве потерь железа при усиленной потливости (в условиях тропической жары, работы в горячих цехах), не компенсируемой достаточным подвозом экзогенного (алиментарного) железа.
К патологическим состояниям, нередко сопровождающимся развитием эндогенной недостаточности железа, следует отнести различные, главным образом хронические, инфекции (туберкулез), интоксикации (азотемия), гиповитаминозы (особенно С-гиповитаминоз), гипотиреозы, злокачественные новообразования, Механизм развития гипосидероза при этих состояниях имеет более сложный характер.
Гипосидероз при С-гиповитаминозе связан с выпадением стабилизирующего влияния витамина С на легко усвояемое двухвалентное железо; гипосидероз при гипотиреозе — с общим нарушением обмена веществ, гипосидероз при азотемических состояниях — с экскреторным гастроэнтеритом, канкрозный гипосидероз (при раке желудка) — с кровотечениями и нарушением желудочной фазы ионизации железа.
Еще более сложным представляется патогенез гипосидероза у хирургических больных, при раневом сепсисе. В этих случаях наряду с повышенным потреблением железа в тканях играет роль и фактор кровопотери.
К эндогенной недостаточности железа приводит и нарушение процесса ионизации железа (ахлоргидрия, дефицит витамина С) и нарушение кишечной абсорбции (энтерит, резекция кишечника).
В результате сочетанного влияния указанных факторов возникает состояние недостаточности железа в организме, определяемое по низкому уровню сывороточного железа (сидеропения) и гипохромии эритроцитов (низкий цветной показатель).
Характерной особенностью железодефицитных анемий является резкое снижение коэффициента насыщения трансферрина при нормальном содержании общего трансферрина и повышенном содержании свободного трансферрина (рис. 396). При этом отмечается известное закономерное соотношение между выраженностью клинических проявлений гипосидероза и степенью снижения коэффициента насыщения трансферрина.
Определяется также пониженное содержание билирубина плазмы.
Что касается размеров эритроцитов, то при «чистой» форме железодефицитной анемии преобладает микроцитоз. Наблюдаемая при некоторых патологических состояниях, в частности у больных хроническим энтеритом или с резецированным тонким кишечником, «биморфная» анемия гипохромного типа с макроцитозом эритроцитов указывает на сочетание гипосидероза с недостаточностью других факторов (витамина B12, фолиевой кислоты).
Все железодефицитные анемии гипохромны.
ХЛОРОЗ
Не оспаривая того положения, что истинный хлороз девушек теперь представляет редкое заболевание, следует критически пересмотреть установившееся мнение о частоте хлороза в старые времена. Несомненно, что понятие «хлороз», так же как и понятие «пернициозная анемия», лет 60 назад рассматривали в более широком смысле; хлорозом называли, например, анкилостомную анемию («египетский хлороз», «хлороз шахтеров»). Отсутствие в старых историях болезни данных лабораторных исследований внушает законное сомнение в достоверности диагноза хлороза, который нередко ставился по одному внешнему виду больной. Между тем каждому клиницисту хорошо известен бледный, «хлоротичный» вид женщины, перенесшей острую кровопотерю. Особенно поразительно сходство с больными хлорозом имеют, по нашим наблюдениям, молодые девушки, страдающие малокровием на почве дизовариальных кровотечений.
Широкое применение лабораторных методов в наше время и улучшившаяся в связи с этим дифференциальная диагностика анемических состояний позволили по-новому осветить проблему хлороза.
В свете современных представлений понятие «хлороз» следует рассматривать не как самостоятельную нозологию, а как клинико-гематологический синдром, требующий в каждом конкретном случае раскрытия индивидуальной этиологии. Диагноз «хлороз» может быть сохранен (и то условно) лишь для случаев гипохромной анемии у девушек и женщин, полностью соответствующих классическим описаниям, где при самом тщательном исследовании не удается обнаружить конкретной причины малокровия.
Фактически хлороз в настоящее время не «исчез», он лишь растворился в массе железодефицитных анемий различной этиологии и патогенеза.
Рис.
39б. Сывороточное железо, латентная и общая железосвязывающая способность плазмы при различных заболеваниях (по Ю. А. Ливандовскому).
^ 1 — норма; 2 — железодефицитная анемия; 3 — гемолитическая анемия;
4 — анемия Бирмера; 5 — инфекция; б — гемохроматоз; 7 — гемосидероз;
8 — острый гепатит.
^
Ранний (ювенильный) хлороз
Ранний, ювенильный, хлороз встречается исключительно у девушек в возрасте 15—20 лет3. Известны случаи заболеваний среди членов одной и той же семьи. Женщины, страдавшие ранним хлорозом в молодости, к 30—40 годам вновь обнаруживают все признаки хлороза в несколько иной форме.
Клиника. Начало развития болезни трудно установить; обычно хлороз проявляется ко времени полового созревания. Первые симптомы: физическая усталость и психическая вялость, отвращение к труду, сердцебиение, шум в ушах, постоянная сонливость и т. п.
В дальнейшем развивается характерная «алебастровая» бледность покровов, часто с зеленоватым оттенком (отсюда название «хлороз»). Характерно отсутствие пигментации кожи от загара. Иногда больные производят впечатление цветущих девушек благодаря хорошей упитанности и румянцу на щеках; последнее объясняется тонкостью кожи и выраженными вазомоторными реакциями. Для больных хлорозом характерны извращения вкуса (геофагия, pica chlorotica) и обоняния; аппетит или понижен, или быстро утоляется при первом же приеме пищи; часто наблюдается тошнота, иногда рвота; как правило, у больных бывают запоры. Исследование желудочного сока нередко обнаруживает повышенную кислотность. Описаны сочетания раннего хлороза с язвой желудка или (чаще) двенадцатиперстной кишки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы органических изменений не отмечается. Выслушиваемый на верхушке или на основании сердца систолический шум имеет функциональный характер и исчезает вместе с устранением анемии. На яремных и бедренных венах выслушивается шум волчка, что объясняется гидремией и повышенной скоростью кровотока.
Менструальный цикл нарушен: наблюдается олигоменорея или аменорея. Гипофункция половых желез сочетается с анатомической гипоплазией яичников и матки при нормальном развитии молочных желез. Вторично возникающая гипофункция щитовидной железы обусловливает психическую вялость и наклонность к отекам. Сравнительно редко при раннем хлорозе (чаще при позднем хлорозе) встречаются трофические изменения со стороны ногтей и волос.
^ Картина крови. Наиболее характерной особенностью крови при хлорозе является гипохромия — резкое понижение содержания гемоглобина в каждом эритроците при нормальном или незначительно пониженном их количестве. В тяжелых случаях гемоглобин снижается до 30—20 единиц, падение же числа эритроцитов ниже 3 000 000 — 2 000 000 является редкостью. Таким образом, цветной показатель при хлорозе резко понижен — до 0,5—0,4 и даже ниже. В мазке эритроциты бледные; встречается много эритроцитов в виде колец (аннулоциты), пессариев и т. п. При резкой анемии отмечаются выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов, причем преобладают микроциты с диаметром 5—6 мкм. и объемом 55—60 мкм3. Количество лейкоцитов нормально или слегка повышено за счет увеличения нейтрофилов, иногда со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов; характерна лимфопения. Количество кровяных пластинок иногда повышено.
Тщательный анализ крови открывает характерную для хлороза гипохромию эритроцитов, притом и в латентных случаях, протекающих без клинических симптомов, с нормальным (или даже повышенным) количеством эритроцитов (полиглобулическая форма хлороза).
Сыворотка крови при хлорозе бледная, что указывает на пониженное содержание билирубина, количество железа в крови уменьшено, понижен также уровень белков плазмы и минеральных солей. Резистентность эритроцитов не нарушена. В пунктате костного мозга наблюдается активная эритронормобластическая реакция.
Нормальная секреторная функция желудка отличает истинный хлороз от сходных «хлоранемических» состояний, протекающих с желудочной ахилией. Развитие хлороза, таким образом, не может быть связано с нарушенной ассимиляцией железа в желудочно-кишечном тракте.
Диагноз. Диагноз ювенильного хлороза может быть поставлен лишь в том случае, когда: 1) налицо симптоматика гипосидероза (трофические нарушения, pica chlorotica и пр.), 2) исключается всякая видимая причина анемизации.
^ Дифференциальный диагноз следует проводить с симптоматическими железодефицитными анемиями. Последние могут быть вызваны следующими причинами: 1) кровопотерями — видимыми и оккультными; особое внимание следует обращать на меноррагии; наличие последних позволяет отвергнуть хлороз; 2) ахлоргидрией (последняя чаще встречается при позднем хлорозе); 3) наличием хронической инфекции. Практическое значение может иметь туберкулезная интоксикация, исходящая из клинически не распознанного очага. Туберкулезная хлоранемия, как и другие симптоматические хлоранемии, отличается от истинного хлороза не столь низким цветным показателем, больные обнаруживают признаки пониженного питания (что не свойственно классическому хлорозу). Указанные признаки имеют относительное значение.
Окончательный диагноз туберкулезной хлоранемии ставится (или отвергается) в зависимости от положительных (или отрицательных) результатов соответствующих исследований — рентгенологического, бактериоскопического и туберкулиновых проб.
^ Патогенез и этиология. Ввиду развития учения о «железной недостаточности» патогенез хлороза связывают с нарушением процессов ассимиляции и утилизации железа в организме. В отличие от классических описаний хлороза как «генуинной» болезни, возникающей у девушек в пубертатном периоде вне связи с какой-либо конкретной этиологией, в свете современного учения о «железной недостаточности» организма хлороз нужно рассматривать как синдром, возникающий в результате сочетанного влияния эндогенных факторов — повышенной потребности и повышенного расходования железа в период роста и полового созревания девушки, и экзогенных анемизирующих факторов. В этих условиях и нормальные физиологические кровопотери— менструации и влияние эстрогенных гормонов могут оказаться анемизирующими факторами. Безусловное значение следует придавать врожденной недостаточности железа, развивающейся в тех случаях, когда организм матери, страдающий хлорозом (хлор-анемией), не в состоянии обеспечить растущий плод достаточным запасом железа. Большое влияние на развитие хлороза (хлор-анемии) оказывают и неблагоприятные факторы внешней среды: условия питания — неполноценный рацион железа, особенно в период кормления молоком в раннем детстве, а также хронические инфекции (туберкулез).
Широкое внедрение в клиническую практику современных рентгеновских и лабораторных методов исследования сыграло решающую роль в распознавании туберкулезной природы хлоранемии (трактовавшейся в «дорентгеновскую» эру как «генуинный» хлороз).
^
Поздний хлороз («эссенциальная» железодефицитная анемия)
В отличие от раннего хлороза поздняя форма хлороза выявляется у женщин между 30 и 50 годами, иногда непосредственно перед наступлением климакса. Естественно, что зрелый возраст больных поздним хлорозом накладывает своеобразный отпечаток на течение болезни.
Патогенез. Первоначально основным патогенетическим фактором в развитии «эссенциальной» хлоранемии у пожилых женщин считалась желудочная ахилия.
Бесспорно, отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты, необходимой для ионизации пищевого железа, в известной мере ограничивает всасывание железа на уровне тонкого кишечника. Последующие, однако, клинические и статистические наблюдения, а также современные исследования с применением цито-биохимических, радиологических (при помощи изотопов) и электронномикроскопических методов позволяют отвергнуть первичную роль желудочной ахилии в патогенезе «эссенциальной» железодефицитной анемии.
Самый факт развития железодефицитной анемии почти исключительно у менструирующих женщин и особенно у женщин, страдающих патологически обильными кровопотерями (в связи с дисфункцией яичников, фиброматозом матки и т. д.), позволяет рассматривать желудочную ахилию, точнее ахлоргидрию, лишь в качестве дополнительного фактора к основной анемизирующей причине — кровопотере. Это тем более вероятно, что синдром железодефицитной анемии наряду с признаками общего гипосидероза (койлонихия, выпадание волос, спазм пищевода, pica chlorotica) может встречаться и у женщин с нормальной и даже с повышенной кислотностью желудочного сока.
В свете современного учения о существовании кишечного барьера («мукозального блока»), ограничивающего абсорбцию алиментарного железа, нарушение ионизации железа на уровне желудка не имеет самостоятельного патогенетического значения. Лишь присоединение поносов (в связи с желудочной и особенно с панкреатической ахилией) или сокращение всасывательной поверхности желудка и в особенности кишечника (пострезекционные состояния) может иметь реальное значение в развитии «железной недостаточности» организма.
Патогенетическая роль ахилии (ахлоргидрии) в возникновении анемии еще более умаляется современными исследованиями (Waldenstrom, О. П. Лаврова, 1960), показавшими, что наряду со случаями органической, гистаминоустойчивой ахилии (на почве гастрита и т. п.) существует функциональная, обратимая ахилия (ахлоргидрия), возникающая вторично, на почве анемии, и сменяющаяся состоянием активной желудочной секреции после успешного противоанемического лечения.
Таким образом, на современном этапе наших знаний желудочная ахилия (ахлоргидрия) может быть признана как фактор, играющий лишь «подсобную» роль в генезе и стабилизации анемического состояния.
Клиника. Клиника так называемой эссенциальной железодефицитной анемии во многом напоминает клинику ювенильного хлороза, но имеются и некоторые отличия.
Наряду с классической pica chlorotica и геофагией больных часто беспокоят болезненные ощущения в языке и в полости рта, связанные с воспалительными и атрофическими изменениями слизистой, а также извращенное чувство обоняния (по отношению к бензину и т. п.).
Pica chlorotica усиливается во время менструаций и при беременности. Исследование желудочного сока при поздней форме хлороза нередко обнаруживает повышенную кислотность (так же, как и при ювенильном хлорозе).
Типичными симптомами позднего хлороза являются нарушения трофики: волосы секутся, выпадают; наблюдаются повышенная ломкость и характерное искривление ногтей, в результате чего поверхность их становится вогнутой (так называемые ложкообразные ногти, или койлонихия).
Иногда наблюдается синдром сидеропенической дисфагии, описанный под названием «disphagia amyotactica» русскими учеными Г. И. Россолимо и В. М. Бехтеревым в 1900— 1901 гг., т. е. на 14 лет раньше Plummer и на 20 лет раньше Vinson, описавших впоследствии этот синдром.
Больные жалуются на затруднение глотания сухой и твердой пищи и даже слюны, сопровождающееся мучительными спазмами, особенно в ночное время. Больные вынуждены тщательно разжевывать твердую пищу. Вследствие частых поперхиваний они предпочитают есть медленно и в одиночестве. Эзофагоскопия и рентгенологическое исследование глотки и пищевода (при условии их тугого заполнения густой контрастной массой) обнаруживают спастическое сужение начальной части пищевода (не ниже 20 см от края верхних резцов) и атонию мышц глотки, которая в виде мешочка нависает над суженным входом в пищевод, причем контуры пищевода остаются четкими и гладкими. При более тяжелом расстройстве глотания определяется стойкое сужение просвета начальной части пищевода до трети его диаметра на протяжении почти 1 см.
Непосредственной причиной развития дисфагии является атрофия слизистой пищевода и возникновение в ней трещин, вызывающих болезненное глотание, а также выпадение секреции слизистой глотки и пищевода, облегчающей скольжение пищевого комка.
Связь дисфагии с сидеропенией подтверждается положительными результатами лечения больных железом: дисфагия исчезает наряду с повышением гемоглобина и возвращением железа плазмы к нормальному уровню.
Описаны наблюдения, когда дисфагия продолжалась в течение 33 лет. Рецидивы дисфагии возникают в связи с рецидивами малокровия (сидеропении). В редких случаях сидеропеническая дисфагия, приводящая к нарушению питания и истощению, может явиться причиной летального исхода (наблюдение А. Н. Крюкова).
Строгой закономерности между анемией и степенью дисфагии не отмечается. Более постоянна зависимость дисфагии от низкого содержания железа в плазме крови (железо плазмы, по нашим наблюдениям, падает до 28% и ниже). Известны случаи дисфагии на почве сидеропении при нормальном составе крови (гемоглобин 70 единиц).
Вообще случаи «скрытого» гипосидероза, протекающие без анемии, но с симптомами тканевой недостаточности железа (койлонихия, спазм пищевода, pica chlorotica, ozaena), нередко предшествуют симптомам малокровия.
^ Картина крови. Для позднего хлороза характерна гипохрЬмная анемия с цветным показателем 0,5—0,6 и ниже. Количество эритроцитов не всегда понижено; оно может быть нормальным и даже повышенным — до 6 000 000 и более («полиглобулическая форма»), превалируют микроциты. Наблюдаются изменения эритроцитов в виде пойкилоцитоза, шизоцитоза, базофильной пункции, полихроматофилов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормально.
Сыворотка крови бледная. Уровень железа крови ниже нормы. Отмечаются гипохолестеринемия и гипопротеинемия (при нормальном соотношении белковых фракций).
Иногда наблюдается выраженный макроцитарный сдвиг, и анемия принимает «биморфный» характер, что указывает на присоединение В12-(фолиево)-витаминной недостаточности.
^ Костномозговое кроветворение. В костномозговом пунктате преобладают базофильные пронормобласты и микронормобласты.
У отдельных больных, дающих переход микроцитарной гипохромной анемии в макроцитарную гиперхромную анемию, можно отметить появление в костном мозгу макронормобластов.
Лечение. Патогенетическое лечение состоит в назначении препаратов железа. Лечение железом проводят по общим правилам, не исключая и дней менструации, до получения положительного эффекта. В дальнейшем рекомендуется периодически повторять приемы железа с профилактической целью, особенно весной и осенью, когда обычно возникают рецидивы.
Терапию железом необходимо сочетать с диетой, богатой белками и витаминами.
Большую роль в профилактике и лечении хлороза играют общие гигиенические мероприятия: подвижной образ жизни, физкультура, прогулки на свежем воздухе. Особенно полезен для таких больных озонированный воздух (хвойный лес), а также пребывание в горах. Лечение горным воздухом целесообразно сочетать с лечением минеральными железистыми водами (в Железноводске).
Лечение сидеропенической дисфагии заключается в длительном — до 2—3 месяцев — приеме препаратов железа. При макроцитарном типе анемии назначают дополнительно препараты витамина B12.
^
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ, ХЛОРАНЕМИИ
Симптоматическая железодефицитная анемия развивается на фоне определенного этиологического фактора: хронического энтерита, хронического нефрита (хлоранемия «брайтиков»), в связи с резекцией желудка (агастрическая хлоранемия), оккультными кровопотерями (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, «грыжевая» анемия), злокачественными новообразованиями (канкрозный гипосидероз), хронической инфекцией (туберкулез).
Наиболее частой причиной развития симптоматической железодефицитной анемии следует признать систематические, явные или скрытые, кровопотери, приводящие к истощению «железного» фонда организма. «Скрытыми» обозначаются кровопотери из верхних отделов пищеварительного тракта, не улавливаемые обычными методами исследования.
Наблюдением Moore над здоровыми молодыми людьми (студентами-медиками) было показано, что ежедневное в течение 6 дней пероральное введение 15 мл конденсированной эритроцитной массы не выявляется обычными пробами (в том числе и гваяковой) на оккультное кровотечение. Такие же отрицательные результаты были получены при введении внутрь радиоактивного железа в виде кровяного мяса с меченным по железу гемоглобином (Walsh и др., 1955). На основании этих опытов можно прийти к заключению, что незначительные геморрагии (не более 15 мл эритроцитной массы, что соответствует примерно 2 столовым ложкам крови) из верхних отделов пищеварительного тракта могут не улавливаться обычными пробами. Следует учитывать и то, что содержащееся в крови железо почти полностью всасывается на уровне желудка и начальной части тонкого кишечника.
Введение в клиническую практику методики количественного определения теряемой через кишечник крови с помощью радиоактивного изотопа хрома (Сr51) (см. выше) позволило конкретизировать размеры «оккультных» кровопотерь. Оказалось, что кровопотеря, достигающая даже 100 мл крови, может не давать симптомов макрокровотечения — ни дегтеобразного кала, ни рвоты типа кофейной гущи.
Помимо кровотечений и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми причинами, способствующими развитию и выявлению железодефицитной анемии, являются алиментарные факторы — недостаток пищевого железа и белка, беременности (особенно повторные), С-гиповитаминоз, гипотиреоз, гельминтозы, хронические паразитарные или бактериальные инфекции (туберкулез).
В развитии тяжелой анемии железодефицитного типа особенно следует подчеркнуть роль органного, железистого и плеврального туберкулеза. Хлоранемия на почве туберкулезной интоксикации может возникнуть и в начальной стадии легочного туберкулеза, особенно при его инфильтративных формах. В этих случаях анемия типа хлороза приобретает значение диагностического признака, обязывающего врача тщательно исследовать больного на туберкулез. Примером тяжелой железодефицитной анемии (хлоранемии) в начальной стадии легочного туберкулеза может служить описанное нами (1961) заболевание девушки, полностью имитировавшее картину классического девичьего хлороза и излеченное благодаря комплексной — антибактериальной и антианемической — терапии.
Механизм развития гипосидероза при туберкулезе, очевидно, связан с тем, что железо используется не на нужды эритропоэза, а на борьбу с инфекцией. Фиксируясь в тканях, железо участвует как катализатор окислительных процессов, повышающихся при лихорадочных состояниях, и как стимулятор ретикуло-гистиоцитарных элементов, вырабатывающих иммунные антитела. Дополнительными факторами, способствующими развитию гипосидероза у больных туберкулезом (помимо возможных легочных кровотечений), является пониженная абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте (при поносах).
^ Анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы («hiatus— anaemia»). По литературным данным (Murphy и Hay, Е. В. Сергель), у 50—70 % больных, главным образом женщин, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдается выраженная анемия железодефицитного типа.
Происхождение этой, так называемой хиатус-анемии до последнего времени было неясным.
В нашей клинике наблюдалось несколько больных пожилого возраста, преимущественно женщин, с фиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением в грыжевой мешок кардиального отдела желудка (рис. 40), страдавших упорно рецидивировавшей гипохромной анемией. Одна из этих больных была доставлена в хирургическую клинику в обморочном состоянии с явлениями острого желудочно-кишечного кровотечения вследствие разрыва варикозно расширенных вен ущемленной слизистой пролабированной части желудка.
Острое желудочно-кишечное кровотечение как проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечено и другими авторами.
Таким образом, представлявшаяся в течение многих лет загадочной «хиатус-анемия» в настоящее время расшифровывается в плане постгеморрагической анемии, связанной с частичным ущемлением фундального отдела и кровотечениями из варикозно расширенных вен желудка. В большинстве случаев, не сопровождающихся картиной острого желудочно-кишечного кровотечения, анемия вызывается постоянными мелкими, носящими оккультный характер кровопотерями, связанными с застойным кровообращением и возникновением венозных тромбов в коротких венах пролабированной кардиальной части желудка.
По данным, полученным с помощью Сr51, ежедневная потеря крови с калом составляет до 45 мл, т. е. 8 столовых ложек крови. Подобная кровопотеря за короткий срок может привести к катастрофической анемизации и гипосидерозу.
Железодефицитная анемия в тяжелой форме может наблюдаться и в связи с операциями на пищеводе. Речь идет об описанной нами (1956) тяжелой железодефицитной анемии, возникающей у некоторых больных в связи с операцией эзофагофундального анастомоза, производимой по поводу кардиоспазма. Своеобразие этой анемии заключается в том, что она развивается вскоре после операции наложения эзофагофундального соустья у лиц, которые до операции не только не обнаруживали признаков малокровия, но, напротив, отличались высокими показателями красной крови, по-видимому, за счет сгущения крови вследствие нарушенного всасывания жидкости и рвоты, характеризующих клинику кардиоспазма и расширения пищевода.
Характерной особенностью анемии, возникающей в связи с операцией эзофагофундального анастомоза, являются ее упорное, рецидивирующее течение и быстрый темп анемизации, развивающейся, как правило, через 2 месяца после проведенного курса лечения и восстановления близких к нормальным показателей крови. Эта особенность, как и постоянно положительная реакция на оккультное кровотечение, подтверждает основную роль кровотечений в развитии данной анемии.
Анемия носит выраженный железодефицитный характер и развивается иногда вслед за видимой меленой.
Согласно нашей концепции, патогенез малокровия при эзофагофундальном анастомозе близок к патогенезу малокровия, наблюдаемого при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в тех случаях, когда операция производится чресплевральным (трансторакальным) путем. При этом фундальная часть желудка, подтягиваемая к пищеводу, выводится в плевральную полость и подшивается к диафрагме. Таким образом создается искусственная послеоперационная диафрагмальная грыжа желудка, предрасполагающая к венозному застою и кровотечениям из варикозно расширенных вен фундального отдела желудка.
Рис.
40. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенограмма).
Этот факт должен быть учтен как при рассмотрении показаний к операции, так и при выборе самой операции. Следует полностью согласиться с высказыванием Е. Л. Березова, подчеркивающего, что методом выбора в случаях операции эзофагофундостомии при кардиоспазме и кардиостенозе является чрезбрюшинный подход. Только там, где сужение захватывает весь нижний отдел пищевода и расширение начинается выше диафрагмы, операцию приходится проводить чресплевральным путем.
^
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
Патогенетическим средством лечения железодефицитных анемий является железо.
Показаниями к лечебному применению железа являются все железодефицитные анемии, особенно хронические анемии на почве кровопотерь, протекающие с пониженным содержанием железа плазмы, что свидетельствует об истощении депо железа в организме.
Терапевтическая ценность железа при анемических состояниях определяется его преимущественным участием в процессе гемоглобинообразования, совершающемся в эритробластах костного мозга.
При назначении железа внутрь следует учитывать состояние желудочно-кишечного тракта.
Для достижения терапевтического эффекта необходимо придерживаться следующих правил: 1) достаточная дозировка препарата; 2) прием железа в фазе наиболее активной желудочной секреции, т. е. после еды, причем лица с анацидным состоянием желудка должны запивать его разведенной соляной кислотой (15—25 капель на прием); 3) назначение железа в сочетании с аскорбиновой кислотой (способствующей стабилизации железа в более активной, двухвалентной форме) и панкреатином (предупреждающим кишечные расстройства); 4) достаточная длительность курса лечения — от 1 до 2 месяцев без перерыва (включая у женщин дни менструации). При необходимости следует проводить повторные курсы лечения меньшей продолжительности (двух-трехнедельные) с двумя-тремя месячными интервалами. После каждого приема железа внутрь рекомендуется полоскать рот (во избежание потемнения зубов). По этой же причине не следует пить чай до и после приема железа ввиду образования нерастворимых соединений танина (чернила). Из препаратов железа, вводимых внутрь, наибольшей активностью обладают следующие:
^ Железо, восстановленное водородом (Ferrum hydrogenio reductum), содержит 90—99% металлического (окисного) железа, легко ионизируется. При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока окисное железо (FeIII) переходит в закисную соль — феррохлорид (FeIICl2) и в такой форме всасывается слизистыми клетками начальной части двенадцатиперстной кишки. Препарат назначают в капсулах и облатках по 1 г в сочетании с аскорбиновой кислотой (по 0,1—0,2 г) 3—4 раза в день.
При назначении курса лечения восстановленным железом следует учитывать его побочные, токсические свойства, обусловленные присутствием неусвоенных ионов FeIII, осаждающих клеточные белки и тем самым повреждающих клетки пищеварительных желез, что вызывает тягостные явления гастроэнтерита. Во избежание кишечных расстройств рекомендуется одновременно с железом принимать панкреатин и углекислый кальций по 0,5 г, а при ахилических состояниях — желудочный сок или разведенную соляную кислоту с пепсином по столовой ложке.
Более усвояемыми, чем окисное металлическое железо, являются органические соединения, в которых железо содержится в закисной, двухвалентной форме. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются лактат, карбонат (сахарат) и аскорбинат железа, назначаемые в тех же дозах (2—3 г в день).
^ Лактат закиси железа (Ferrum lacticum) несколько менее эффективен, чем восстановленное железо, но лучше переносится, не вызывая запоров.
Карбонат закиси железа с сахаром (Ferrum carbonicum saccharatum) содержит 10% железа и сахара (лактазу и глюкозу), стабилизирующие железо в закисной форме.
^ Настойка яблочнокислого железа (Т-га Ferri pomati) содержит 0,5% железа, преимущественно в окисной форме. Препарат эффективен только при условии назначения в больших дозах — не по каплям, как было принято раньше, а столовыми ложками 3—4 раза в день.
Токсические свойства солей железа, принимаемых внутрь, вынуждающие нередко отказываться от дальнейшего назначения данных препаратов, послужили поводом к изысканию новых, нетоксичных соединений железа и к созданию комплексных препаратов, содержащих соли железа в малых, нетоксичных дозах, в сочетании с веществами, потенцирующими абсорбцию железа на уровне желудочно-кишечного тракта и его усвоение для синтеза гемоглобина.
^ Аскорбинат железа, или железо-аскорбиновая кислота (Acidum ferro-ascorbmicum), — наиболее эффективный препарат стабилизированного двухвалентного железа, полученный путем соединения железа с аскорбиновой кислотой. Назначается в таблетках или капсулах по 0,5—1 г 2—3 раза в день (без приема соляной кислоты — даже в случаях ахилии).
Из комплексных препаратов наибольшее применение получил
гемостимулин (Наетоstimulinum), представляющий собой соединение молочнокислого железа (50%), сернокислой меди (1 %), глюкозы (20 %) и сухого гематогена (25%), добытого из высушенной бычьей крови. Препарат нетоксичен, быстро всасывается слизистой желудочно-кишечного тракта. Гемостимулин принимают внутрь в таблетках весом по 0,6 г, содержащих по 0,07 г железа, 3 раза в день во время еды (запивать раствором разведенной соляной кислоты по 10—15 капель на полстакана воды). Хотя суточная доза вводимого железа составляет всего 0,21 г, но благодаря добавлению меди и белков крови, улучшающих абсорбцию и усвоение препарата, эффективность его не уступает эффективности других пероральных препаратов железа, вводимых в десятикратных дозах. Курс лечения гемостимулином, в зависимости от эффективности, продолжается 20—30 дней.
Ферроалоэ. К новым препаратам железа, предложенным для приема внутрь, относится сироп алоэ с железом, выпущенный под названием «Ферроалоэ». Препарат представляет собой 10% раствор хлорида железа (FeCl2), растворенный в сиропе алоэ (из расчета 20 г хлорида железа на 100 мл сиропа) с добавлением разведенной соляной (1,5 мл), виннокаменной (0,2 мл) и лимонной (0,2 мл) кислот. Препарат принимают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте благодаря содержащемуся в нем закисному двухвалентному железу и наличию соляной и органических кислот, способствующих ионизации железа в желудке (особенно рекомендуется больным с ахлоргидрией).
По сравнению с другими препаратами железа, принимаемыми внутрь, ферроалоэ обладает наилучшей
переносимостью; лишь у некоторых больных отмечается чувство тошноты и неприятный, приторно сладкий металлический вкус во рту.
Прежде все лекарственные формы железа применяли исключительно путем введения их через рот. Однако пероральный прием железа не всегда хорошо переносится больными. Нередко прием железа внутрь вызывает тошноту, рвоту, боли в области желудка или кишечника и поносы. В связи с возникновением диспепсических явлений нарушается усвоение железа. Нормальное всасывание железа, вводимого перорально, нарушено и при ряде анемических состояний, связанных с органическими и функциональными расстройствами пищеварительного тракта (ахилия желудка, хронические энтериты) или с оперативными вмешательствами (агастрические, анэнтеральные анемии). Немаловажное значение имеет и состояние желудочно-кишечного тракта. Как показывают наши наблюдения, у больных хронической постгеморрагической анемией, страдающих органической ахилией желудка, повышение гемоглобина (при условии приема железа в достаточной дозе — 3 г в день) не превышает 0,3—0,5 единицы в сутки. Наименее эффективным оказывается лечение пероральными препаратами железа у лиц, перенесших резекцию желудка или кишечника, а также у больных с хроническим поносом типа энтерита. В этих случаях лечение железом внутрь, как правило, оказывается безуспешным.
В настоящее время в связи с приготовлением нетоксичных препаратов коллоидального железа:
железо-сорбитола (жектофер, фербитол),
сахарата окиси железа, Ферум Лек и ферковена, являющегося смесью сахарата железа и глюконата кобальта (И. Г. Андрианова), задача парентерального (внутривенного) введения лекарственного железа может считаться разрешенной. С целью увеличить эффективность железа был введен кобальт как микроэлемент, играющий роль катализатора, способствующего более быстрому переходу депонированного железа в состав гемоглобина новых эритроцитов.
Ферковен представляет собой жидкость красно-коричневого цвета, состоящую из смеси 2 % сахарата железа и глюконата кобальта в растворе углеводов; 1 мл препарата содержит 20 мг трехвалентного железа (FeIII) и 0,09 мг кобальта. Ферковен вводят внутривенно ежедневно или через день по 2,5—5 мл. Следовательно, суточная доза препарата в пересчете на железо составляет 0,1 г, т. е. в 30 раз меньше ежедневной терапевтической дозы железа при внутреннем приеме. Однако благодаря тому, что данная лекарственная форма вводится непосредственно в кровь, железо усваивается полностью, что приводит к хорошему терапевтическому эффекту.
Лечение ферковеном следует производить при соблюдении следующих условий: 1) медленное введение препарата (в течение 3—5 минут) и 2) немедленное прекращение вливания в случае появления реакции (загрудинные боли типа стенокардии, покраснение лица, затрудненное дыхание, боли по ходу вены, иногда поясничные боли, чувство жара, шум в ушах, в дальнейшем — озноб с повышением температуры). Указанные явления быстро проходят после введения 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мг 2% раствора пантопона.
Внутривенное введение сахарата железа (ферковена) больным железодефицитными анемиями сопровождается быстрым повышением уровня железа плазмы, достигающего через 5 минут после введения препарата 900—1000 %
. В дальнейшем происходит постепенное снижение содержания железа в крови, доходящее до исходного уровня, что объясняется утилизацией организмом (главным образом костным мозгом) большей части введенного железа (не менее 90%); лишь незначительная часть внутривенно введенного железа (не более 10%) выводится из организма с мочой.
Из экспериментальных данных известно, что железо, вводимое внутривенно животному, которому произведено кровопускание, уже через 6—8 часов обнаруживается в поступивших из костного мозга эритроцитах (ретикулоцитах); лишь меньшая часть железа откладывается в виде запаса в печени. Напротив, при введении железа животному, не подвергшемуся кровопусканию, основная масса железа откладывается в органах, главным образом в печени, и по мере надобности расходуется на синтез гемоглобина в костном мозгу.
Во избежание передозировки (развития гемосидероза) лечение ферковеном и другими парентерально вводимыми препаратами железа следует проводить в соответствии с существующей инструкцией.
Для определения количественной потребности ферковена на курс лечения предложено пользоваться формулой: доза препарата (в миллиграммах железа) = весу больного в килограммах •2,5•(16,5— 1,3 •Нb в грамм-процентах).
Пример. Вес больного равен 65 кг, Нb = 8 г%; количество железа на курс лечения = 162,5•(16,5—10,4) = 991мг, или 1 г.
Обычно курс лечения состоит из 10—15—20 вливаний по 0,1 г.
Согласно наблюдениям нашей клиники, на 100 больных железодефицитными анемиями, которым проводились повторные курсы лечения ферковеном, ни разу не отмечалось явлений передозировки. Мерилом насыщенности организма железом является содержание железа в сыворотке и величина цветного показателя: при достижении нормальных цифр железа плазмы и приближении цветного показателя к единице лечение следует прекратить.
Показаниями к введению ферковена являются: 1) неэффективность лечения обычными, вводимыми per os, препаратами железа; 2) непереносимость пероральных препаратов; 3) необходимость быстрой регенерации крови, например при подготовке больного к операции, при невозможности произвести переливание крови; 4) поражения желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастроэнтериты, болезни оперированного желудка, резецированного кишечника и т. п.).
Ферковен противопоказан при заболеваниях печени, коронарной недостаточности, гипертонии. Следует помнить, что эффективность лечения зависит от тяжести и длительности заболевания.
Наши наблюдения подтверждают особенное преимущество ферковена в лечении больных агастрической железодефицитной анемией. Так, в то время как среднесуточный прирост гемоглобина у больных агастрической анемией, леченных пероральными препаратами железа, не превышает 0,5 единицы, а у больных, леченных препаратами железа внутрь в сочетании с витамином В i2 или переливанием крови, составляет не более 0,6—0,75 единицы, лечение ферковеном без сочетания с витамином B12 или гемотрансфузиями дает среднесуточный прирост гемоглобина в 0,8—1,5 единицы (0,125—1,25 г%).
Лечение ферковеном, учитывая возможные (хотя и редкие) реакции, следует проводить в клинических условиях.
Курс лечения препаратами железа необходимо проводить длительно — не менее 1—2 месяцев, до полного восстановления нормальной картины крови и тканевых резервов железа (о состоянии последних судят по содержанию железа плазмы).
Показателем эффективности терапии препаратами железа является легкое повышение числа ретикулоцитов, отмечаемое обычно на 5—6-й день лечения. В отличие от ретикулоцитарного криза, наступающего при лечении пернициозной анемии витамином В12, ретикулоцитоз при железотерапии выражен незначительно и носит кратковременный характер.
Известное значение в предвидении («прогнозе») терапевтического эффекта имеют содержание трансферрина и степень его насыщенности железом. Естественно, терапевтический эффект от препаратов железа будет тем лучше выражен, чем выше общее содержание трансферрина и чем меньше коэффициент его насыщения (следовательно, тем больше содержание свободного трансферрина, который «ждет» своего насыщения).
Терапия препаратами железа считается эффективной в том случае, если наблюдается ежедневное повышение гемоглобина на 0,15—0,3 г% (0,5—1 единица). При гипорегенераторных состояниях кроветворения лечение препаратами железа следует сочетать с переливанием крови (эритроцитной массы) и назначением стимуляторов кроветворения — витамина B12, фолиевой кислоты. Для закрепления результатов лечения, особенно при гипорегенераторных состояниях кроветворения, рекомендуются повторные курсы терапии через каждые полгода в течение 2 лет.
Назначение препаратов железа показано при других проявлениях гипосидероза («железной недостаточности») организма, сочетающихся с анемией или наблюдавшихся самостоятельно; при синдроме сидеропенической дисфагии Россолимо—Бехтерева, койлонихии, извращении вкуса, озене.
Терапия препаратами витамина В12 при железодефицитных анемиях имеет ограниченное значение: она несколько стимулирует эритропоэз. Согласно нашему опыту, накопленному в клинике ЦОЛИУВ, а также опыту гематологической клиники ЦОЛИПК (О. П. Лаврова), введение витамина B12 при чистых формах железодефицитных анемиях, особенно в начале лечения, не показано. Лишь к концу лечения, когда депо организма насыщены железом и цветной показатель приближается к единице, но количество эритроцитов еще отстает от нормативов, целесообразно произвести 2—3 инъекции по 100 витамина B12 как стимулятора эритропоэза, способствующего лучшей утилизации железа эритробластами костного мозга.
Применение витамина B12 следует считать более показанным при гипорегенераторных формах, особенно в тех случаях, когда наряду с нерезко выраженной гипохромией (цветной показатель 0,8—0,9) отмечается тенденция к макроцитозу, указывающая на известную недостаточность факторов эритропоэза (витамина B12, фолиевой кислоты).
Переливание эритроцитной массы рекомендуется при железодефицитных анемиях любой этиологии, особенно в случаях, рефрактерных к железотерапии, и при одновременно выраженной эритропении. Иногда достаточно в течение 1—2 недель произвести 3—4 трансфузии по 200—250 мл эритроцитной массы, чтобы полностью восстановить нормальное количество эритроцитов. Заместительное вначале действие перелитых эритроцитов по мере их распада уступает место использованию организмом реципиента железа распавшихся эритроцитов. На самом деле переливание 100 мл эритроцитной массы по содержанию железа эквивалентно внутривенному вливанию 6 мл ферковена (или 0,12 г железа). Иначе говоря, четыре переливания эритроцитной массы по 250 мл равносильны курсу из 12 вливаний ферковена по 5 мл.
Рядом авторов при помощи радиоактивных изотопов показано, что железо перелитых эритроцитов уже по истечении нескольких часов используется костным мозгом реципиента для синтеза гемоглобина.
При лечении больных железодефицитной анемией рекомендуется вводить железо в виде не только медикаментозных препаратов, но и
продуктов питания, богатых железом. Следует помнить, что имеет значение не столько тотальное содержание железа в пищевых продуктах, сколько содержание усваиваемого (утилизируемого) железа.
Первоначально утилизируемое железо отождествлялось с пищевым железом, ионизирующимся под влиянием химических реагентов. Однако последующие исследования показали, что не все ионизируемое железо усваивается. При извлечении железа из пищевых продуктов путем физиологического воздействия нормального желудочного сока было обнаружено, что утилизируемое железо составляет лишь часть ионизируемого железа и между содержанием в пищевых продуктах тотального, ионизируемого и утилизируемого железа нет соответствия (см. таблицу).
Наибольшее количество тотального, ионизируемого и утилизируемого железа содержится в сырой печени, наименьшее — в молоке, особенно в коровьем и козьем. Последнее обстоятельство следует учитывать в педиатрической практике, когда нередко встречаются случаи развития малокровия у детей на почве молочного вскармливания, особенно при употреблении козьего молока (анемия от вскармливания козьим молоком).
Наряду с медикаментозной терапией железодефицитных анемий рекомендуется стимулирующая эритропоэз, богатая белками и железом диета (до' 120 г белков в день), главным образом в виде мяса; напротив, жиры следует ограничить (не более 40 г в день). Разумеется, пищевой рацион больного должен содержать достаточное количество свежей зелени, фруктов, овощей и других продуктов, богатых витаминами A, B1, В2, В12 и С. Больных гипорегенераторной анемией целесообразно направлять на климатическое лечение в горные местности, так как понижение парциального давления кислорода оказывает стимулирующее действие на костный мозг.
^ Содержание тотального, ионизируемого и утилизируемого железа в некоторых пищевых продуктах животного происхожденияПродуктыЖелезо (в мг%)Тотальное'
Ионизируемое2Утилизируемое3 Молоко женское
0,7
13—22
„ коровье
0,1
—
5—15
„ козье
0,2
—
—
Масло коровье
0,2
—
48
Яйцо куриное
2,7
2500
61
Мясо бычье сырое
3,7
400
73—244
„ баранье „
2,7
1220
—•
> „ телячье „
2,9
740
75—155
„ куриное „
3,0
480—810
169
Печень бычья сырая
12,1
13 300
139—3074
* По данным Shackleton, McCance, Bioch. J., 1936, 30, 582.
2 По данным Geigy. Tables scientifiques, 1953.
3 По данным Heilmeyer, Mutius, 1951; цит. по Begemann. Handb. inn. Med. Berlin, 1951, II, 207.
